Ассоциация флебологов РОССИИ

Частые вопросы

Частые вопросы возникающие у наших посетителей
  • Вопрос: Что такое острый венозный тромбоз?
    Ответ:

    Варикоз — одна из самых распространенных болезней современного человека. Варикоз — это поражение вен, для которого характерно увеличение диаметра просвета, истончение венозной стенки и образование аневризмоподобных локальных расширений. Слово «варикоз» происходит от латинских слов «varix, varicis» — вздутие. Варикозное расширение вен находят у более 50% населения нашей страны. Помимо неосложненных форм, которые может принимать варикозная болезнь, в России регистрируют значительное количество случаев развития таких последствий заболевания, как трофическая язва, тромбоз вен и тромбофлебиты. Традиционно диагностику и лечение заболевания варикоз относят к такому разделу медицины, как сосудистая хирургия. В то же время, ангиохирурги в силу своей немногочисленности, не в состоянии справиться с огромным количеством больных, страдающих от варикозного расширения вен или венозного тромбоза. Победить варикоз только лишь их силами невозможно.

    Вот почему у ведущих специалистов такой области хирургии, как сосудистая хирургия, созрело понимание в необходимости создания такого раздела медицины, как флебология.

  • Вопрос: Где найти флеболога?
    Ответ: У нас на сайте есть раздел, где Вы можете найти флеболога в своем регионе.
  • Вопрос: Что такое варикоз
    Ответ: Варикозное расширение вен (упрощённо варикоз) — часто встречающийся патологический процесс, поражение вен (сосудов, несущих кровь к сердцу), для которого характерно увеличение диаметра просвета, истончение венозной стенки и образование «узлов» — аневризмоподобных локальных расширений.
  • Вопрос: Что такое тромбоз глубоких вен
    Ответ: Тромбоз глубоких вен
  • Вопрос: Какова роль применения топических средств при лечении хронических заболеваний вен (ХЗВ)?
    Ответ:

    Превалирующими клиническими жалобами у пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) является субъективная симптоматика (боль, чувство тяжести, распирания в ногах, избыточная утомляемость, дискомфорт, судорожный синдром). Характерной чертой «венозных жалоб» при этом является их появление вечером, после нахождения в ортостазе с уменьшением выраженности или исчезновением к утру после ночного отдыха, усиление в теплое время года, а у женщин — перед менструацией или во время приема гормональных препаратов. Усиление жалоб в течение рабочих дней с ослаблением в выходные также указывает на их венозный генез.


    На счет превалирования субъективной составляющей в клинике ХЗВ мы получаем и достаточно высокие цифры распространенности хронических заболеваний вен в целом по популяции, доходящими по ряду отечественных исследований до 72%.


    В общей статистике хронических заболеваний вен (ХЗВ) преобладают начальные стадии (классы С1-С2 по СЕАР). Это наглядно подтверждают как зарубежные авторы, так и последние эпидемиологические исследования в России.


    Даже при С1 (телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз) лишь каждый десятый пациент (пациентка) имеют характерные для заболеваний вен клинические жалобы и основной проблемой обращения за врачебной помощью служат косметические причины и боязнь прогрессирования болезни в более тяжелые формы. Хотя эта вероятность и существует, но она реализуется на практике не столь часто.


    Несмотря на кажущуюся простоту, в деле понимания патогенеза и клинических жалоб при ХЗВ еще остается много «белых пятен». Почему существуют клинические формы без выраженной прогрессирования на протяжении длительного времени, что служит катализатором быстрого развития заболевания в других ситуациях? Возможно, ответы на эти вопросы лежат в разгадке генетического базиса ХЗВ, но ведь очень часто в медицине при отсутствии прямых ответов на некоторые вопросы мы пытаемся перебросить ответы в плоскость обширной и пока малоизученной генетики.


    Большое значение в последнее время клиницисты придают выделению среди ХЗВ так называемых начальных форм, включающих в себя две разные группы: 1) класс С0 — субъективная клиническая симптоматика ХЗВ без объективных признаков патологии вен, 2) С1-С2 — ХЗВ с расширением подкожных и ретикулярных вен, наличием телеангиоэктазий. При данных формах правильные и своевременные рекомендации по лечению пациент может получить уже от врача общей практики, что крайне при такой распространенности проблемы.


    В случае наличия субъективной симптоматики при С1, а также при С0 важную роль играет консервативная терапия, которая в совокупности с рекомендациями по изменению режима поведения рассчитана на улучшение показателей качества жизни.


    В основе появления клинических жалоб при начальных формах ХВН лежит перерастяжение венозной стенки. Поэтому лечебная стратегия направлена на устранение данного механизма. Коррекция образа жизни в этой связи ставится на первый план. Венозная разгрузка должна включать в себя коррекцию образа массы тела, возвышенное положение нижних конечностей, ограничения в поднятии тяжестей, занятия плаванием, профилактику хронических запоров. Важность этих положений при начальных формах ХВН важна как никогда. Понимание сущности заболевания самим пациентом, настойчивость в выполнении простейших, но очень важных рекомендаций по двигательному и оздоровительному режиму, питанию помогает значительно.


    Основными направлениями лечения ХЗВ остаются компрессия, фармакотерапия, хирургическое вмешательство и склеротерапия. В этой связи нельзя не упомянуть группу топических средств. Их применение может оказать существенную помощь в устранении вышеописанных клинических симптомов. Эти лекарственные средства (мази и гели) продолжают оставаться достаточно популярными не только у пациентов, но и практикующих врачей. В какой-то мере этот факт объясняется простотой и легкостью их применения, а также относительно низкой стоимостью по сравнению с другими препаратами (в расчете на курс лечения).


    Не затрагивая лекарственные средства, используемые для лечения трофических язв (это совершенно отдельный раздел), средства для местного применения во флебологической практике можно классифицировать на следующие группы.


    1. Топические средства на основе веноактивных препаратов. Как правило, производители включают в эти средства те же самые субстанции, знакомые нам по разделу системной фармакотерапии (троксевазин-гель, венитан, эссавен-гель, гинкор-гель, гель антистакс, венорутон). При этом применение этих средств позиционируется как усиление эффекта пероральных препаратов или их замена в случае побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь 12-перстной кишки, гастрит, энтероколит и др.). Другим неприятным моментом при назначении этих препаратов (хотя и редко) может быть усиление сенсибилизации с появлением местных аллергических проявлений. Эти симптом, как правило, возникают при использовании местных средств чаще, чем при системной фармакотерапии.


    2. Гепариносодержащие средства (лиотон-гель 1000, тромбо-лесс, гепариновая мазь) наибольший клинический эффект обеспечивают при лечении и профилактике тромбофлебита поверхностных вен, а также с целью рассасывания гематом и инфильтратов в послеоперационном периоде. Эти препараты могут назначаться и после склеротерапии с этой же целью. Прямых доказательств уменьшения частоты гиперпигментации при этом не получено. Наибольшую клиническую эффективность демонстрируют гели с максимальным содержанием гепарина (до 1000 МЕ в 1 г), обеспечивающие максимальное проникновение активной субстанции вглубь кожи.


    Препараты первых двух групп были упомянуты и в Международном Консенсусе по лечению хронических заболеваний вен, создававшемуся на основе принципов доказательной медицины. При этом создатели документа подчеркивают, что наибольшие преимущества имеют местные средства на основе гелевых форм. А использование гепарина и гепариноидов в составе таких препаратов позволяет обеспечить противовоспалительный, противотромботический эффекты, а также обезболивающий эффект (за счет инактивации гистамина).


    3. Мази на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (финалгель, бутадион, диклофенак, индометацин, фастум, диклобене) чаще всего назначаются в комплексной терапии тромбофлебита поверхностных вен и воспалительных изменений мягких тканей (индуративный целлюлит).


    4. Кортикостероидные мази (с содержанием гидрокортизона, триамцинолона, бетаметазона, флуметазона) назначаются в небольшом количестве 1–2 раза в сутки при проявлении клинических симптомов дерматита или венозной экземы. Длительное применениме препаратов этой группы может усилить неоваскулогенез в поверхностных слоях кожи с появлением телеангиоэктазов.


    5. Анестезирующие мази, например, с добавлением анестетика (полидоканола), используют для усиления обезболивающего эффекта.


    6. Фунгицидные мази используются для устранения сопутствующей при осложненных формах ХВН грибковой инфекции.


    Вопрос выбора препарата остается в большей степени за самим пациентом, учитывая субъективизм трактовки конечного результата и опосредованный через рефлекторный механизм (раздражение кожных рецепторов, легкий массаж) достигаемый эффект. Сделать выбор в пользу того или иного препарата при этом очень сложно, учитывая большой элемент субъективизма в оценке эффективности их действия.


    Мы, как специалисты, понимаем, что концентрация лекарственного препарата при использовании топических средств в зоне интереса крайне низка, его проникновение ограничено поверхностными слоями кожи. Совершенно неразумным будет являться использование топических средств без привлечения других патогенетически обоснованных консервативных методов лечения венозной патологии (фармакотерапия, компрессия). Но с учетом большой субъективной составляющей клинических жалоб при ХЗВ имеется определенная вероятность достижения положительного эффекта в купировании подобных жалоб с применением такого «патогенетически неподкрепленного» вида лечения. Быстрое облегчение клинической симптоматики при использовании средств топического лечения может достигаться и за счет других субстанций, входящих в их состав. Как правило, это летучие компоненты (спирт, эфиры), испарение которых обеспечивает отвлекающий эффект.


    Несмотря на существование огромной по своему составу группы топических лекарственных средств, с целью достижения максимального результата лечения больных с ХЗВ мы должны понимать те реальные клинические эффекты, которые мы может достигнуть при их назначении и стремиться к рационализации применения препаратов этой группы.

  • Вопрос: Какова роль микропенной склерооблитерации стволовых подкожных вен нижних конечностей при варикозной болезни?
    Ответ:

    За последние годы мы становимся свидетелями все более частого использования нехирургических методик с целью устранения патологического вено-венозного сброса по стволовым поверхностным венам. Одним из таких методов, наряду с применением лазерного и радиочастотного воздействия на стенки магистральных вен, является склерооблитерация. Несмотря на то, что попыткам применения с этой целью склерооблитерации в различных ее вариантах насчитывается не один десяток лет, в настоящее время с учетом положительных и отрицательных ее особенностей можно определенно говорить о ренессансе этого весьма привлекательного метода лечения [1–3]. Не в последнюю очередь это связано с появлением и быстрым повсеместным распространением методики микропенной склеротерапии, которая позволила значимо улучшить качество и результаты облитерации вен крупного и среднего диаметра.


    На сегодняшний день можно утверждать, что при соблюдении определенных показаний микропенная склеротерапия может достойно конкурировать с методиками термического облитерации при лечении не только начальных проявлений варикозной болезни, но и форм со средней выраженностью варикозного синдрома. Пока более широкому распространению этой методики в практику медицинских учреждений нашей страны могут препятствовать некоторые нерешенные организационные проблемы. Открытыми остаются вопросы, является ли эта процедура оперативным вмешательством, кто может и должен это делать и в условиях какого медицинского учреждения. На сегодняшний день мы должны и признать неготовность наших пациентов к длительному последующему наблюдению с возможными повторными сеансами склерозирования (а это иногда предусматривает с целью безопасности и сама методика), что заставляет их сделать выбор в пользу методов, обладающих лучшими результатами при первоначальном применении (стриппинг, термооблитерация).


    Микропенная (foam-form) склеротерапия может с определенным успехом применяться не только с целью облитерации притоков стволовых поверхностных вен, но и для облитерации самих несостоятельных поверхностных магистралей. «Ниша» этой методики хотя не совсем четко еще определена, но ее существование большинством специалистов не отвергается. Данный метод лечения, несмотря на кажущуюся простоту, нельзя считать простым в техническом исполнении, показания для его проведения должны быть четко обоснованы, а стремление к более широкому распространению в повсеместной флебологической практике не совсем оправданы. Отдаленные результаты foam-form склерооблитерации уступают аналогичным результатам термооблитерационных методик, однако в ряде клинических ситуаций применение микропенной склерооблитерации может быть абсолютно оправдано. С учетом определенных особенностей при проведении микропенной склеротерапии проведение подобных вмешательств целесообразно рекомендовать только специалистам с большим практическим опытом работы в этом направлении. Это позволит достичь лучших результатов в практике и далее успешно развивать методику.

  • Вопрос: Каковы современные тенденции профилактики и лечения при осложненных формах венозной недостаточности?
    Ответ:

    Лечебный арсенал при варикозной болезни включает в себя эластическую компрессию, склеротерапию, медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство. Каков же алгоритм выбора «правильного» метода лечения?


    Флебология часто страдает от неправильного понимания ее основных принципов. Многие пациенты и даже врачи не до конца понимают, что проведенное лечение в большинстве случаев не приводит к полному устранению болезни. Заболевания вен с одной стороны склоны к хронизации, с другой — потенциально опасны в плане рецидива симптоматики и требуют от врача и пациента длительной терапии (и не только медикаментозной). Большую сумятицу в освещении этого вопроса вносят средства масс-медиа, предпочитающие в своих публикациях сенсационное изложение материала, не уделяя должного внимания объективному освещению каждого метода лечения. Это ведет к хаотичному пониманию данной проблемы пациентами, которые могут настаивать то на выполнении склеротерапии при полном отсутствии показаний к данному методу, или отказываться от предложенной и абсолютно необходимой операции, или осознанно нарушать регламент предписанной компрессионной терапии. У некоторых пациентов существует вера в «чудодейственные» лекарственные средства, которые помогут одним махом решить груз проблем ХВН, накапливаемых годами.


    Поэтому очень важной задачей для врача-ангиолога (флеболога) является донести до пациента основную суть заболевания, для того чтобы определить необходимые лечебные мероприятия, уменьшить выраженность проявлений ХВН, повысить качество жизни пациентов и, соответственно, предотвратить осложнения. Эта тактика требует постоянного лавирования между предрассудками, существующими в сознании пациента, и его пожеланиями. Но только это позволит определить приемлемый как для пациента, так и эффективный с точки зрения специалиста метод лечения заболевания.


    Современная стратегия лечения осложненных форм ХВН предполагает обеспечение адекватной компрессии и местное лечение с использованием современных средств местного лечения в соответствии со стадией раневого процесса (раневые покрытия, гидрофильные мази, компоненты соединительной ткани и др.). Местное лечение венозных трофических язв играет одну из ключевых ролей, ставя перед собой задачу очищения язвы от гнойно-некротических тканей, купирования воспалительного перифокального процесса, стимуляции процессов регенерации с конечной целью — полное заживление язвы. Для этого в арсенале хирургов есть высокоэффективные местные (топические) лекарственные средства, раневые покрытия и готовые повязки с медикаментозными компонентами. К данному лечению можно подсоединить физиотерапевтические методы лечения.


    Соблюдение пациентом в течение всего периода лечения лечебно-охранительного режима (исключение длительных статических нагрузок, возвышенное положение конечности и др.) ускоряет процесс заживления. Все больные независимо от стадии раневого процесса должны носить компрессионный бандаж. В случае остро-воспалительных проявлений при ХВН (дерматит, экзема) наибольшая эффективность достигается за счет формирования многослойного бандажа с использованием бинтов низкой и средней растяжимости с создаваемым рабочим давлением не 30–40 мм рт. ст. В стадии грануляции можно перевести пациента на более удобные медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготы) II–III компрессионных классов. Предпочтение следует отдавать изделиям из натуральных волокон (хлопок, каучук), не вызывающих раздражения и дополнительного повреждения пораженной кожи.


    Из рациона необходимо исключить острую, соленую и жирную пищу, алкоголь. Основные продукты питания — рыба, нежирные сорта мяса, молочные продукты, овощи, фрукты. Это должно обеспечивать увеличенные потребности организма в белковой пищи, витаминах и микроэлементах.


    Системная фармакотерапия остается пока вспомогательным методом лечебного протокола. В то же время, расширение знаний о патофизиологических механизмах формирования венозных трофических язв предоставляют определенную нишу для применения флебопротекторов, замедляющих или блокирующих на микроциркуляторном уровне реакции воспаления, являющиеся ответом на воздействие основных повреждающих факторов (гиперволемия, динамическая венозная гипертензия).


    Получаемые при этом в экспериментальных работах объективные доказательства эффективности тех или иных лекарственных средств при осложненных формах ХВН позволяют более четко обосновать их применение в клинической практике. На сегодняшний день по данным мировой литературы подобное научное досье имеется у препаратов 3-х групп: 1) пентоксифиллин, 2) простагландин Е1 и 3) микронизированный диосмин (Детралекс). Первые два препарата получили свое призвание при лечении ишемических проявлений при артериальной недостаточности. Увеличение за последнее время частоты встречаемости сочетанной патологии артерий и вен заставляет нас постоянно помнить о препаратах этой группы. Их назначение должно быть четко обосновано и проводиться по определенным правилам (медленные инфузии, акценты на сопутствующую кардиальную патологию). Микронизированный диосмин (детралекс) — единственный представитель группы венотоников, имеющий хорошую доказательную базу по применению при всех осложненных формах ХВН.


    Однако необходимо помнить, что флеботропные препараты воздействуют на последствия ХВН и назначаться в большинстве случаев они должны (с лечебной и профилактической целью) не вместо, а в сочетании с методами прямого воздействия на заболевание. Компрессионная терапия все равно остается наиважнейшим компонентом консервативного лечения ХВН. Ни в коем случае они не могут являться альтернативой компрессионного или другого метода лечения, если последние необходимы.


    Для большей эффективности проводимой флеботропной терапии последняя должна носить комбинированный и курсовый характер. При осложненных формах ХВН наилучшие результаты достигаются при использовании поливалентных венотоников, а ряде случаев возникает необходимость комбинирования препаратов из разных фармакологических групп (ветотоники, антиагреганты, энзимы, метаболики). После проведенного курса лечения (2–3 месяца) не следует останавливаться на достигнутом — прием флеботоников должен быть повторен (не реже 2–3 раз в год).


    Естественно приведенные данные не исчерпывают всех аспектов лечения и профилактики осложненных форм ХВН. Но поставить под контроль данную проблему поможет лишь налаживание диалога между врачами-профессионалами (ангиологами, сосудистыми хирургами, врачами общей практики) и непосредственно больным. С научной точки зрения есть потребность в высококачественных научных исследованиях по оценке динамики местного процесса с оценкой вероятности возможного рецидива язвы после ее заживления. На сегодняшний день это является важной задачей, решение которой в ближайшем будущем позволит сформулировать эффективный алгоритм профилактики и лечения венозных трофических язв на основе принципов доказательной медицины.