АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые форумчане! Собираюсь заняться оперативной флебологией. Но столкнулся с некоторыми вопросами. Если вам не трудно, разъясните, пожалуйста, молодому коллеге.

1.Возможна ли т.н. склеротерапия путем электрокоагуляции вен? Сейчас активно решаю вопрос сборки компактного аппарата-
коагулятора? Я боюсь, что коагулировать им вены большого калибра опасно из-за возможных ожогов кожи. Прав я или нет? Мне
кажется, мелкие вены возможно коагулировать таким методом.

2.Прочел технику, описанную Вами. Объясните, когда производишь флебэктомию по Бэбкоку, что происходит с перфорантами? Ведь
они должны оборваться? И что потом делать с кровотечением? Читал в одной книге, что одновременно к зонду подвязывается
турунда, она за зондом "заполняет" рану. А как быть, если перфоранты несостоятельны при этом? Применяется ли тогда
операция по Бэбкоку? Да и вообще, применяют ли эту операцию сейчас? Или существует какая-либо модификация? Если Вам не
трудно, Евгений, опишите подробно технику.

3.На счет лигатурных методов (Клаппа, Топровера, Шеде-Кохера) - они сейчас применяются? Или существуют те же модификации?

4.Читал в одном справочнике по хирургии (Карманный спр. по диагн. и хир.вмешательству, Третьяк С.И. и Прохоров А.В.,2000)
операцию по Klapp: заостренным с 2 сторон копьевидным ножом прокалывается кожа, а затем стенка вены в области верхнего и
нижнего полюса варик.узла. Нож поворачивается таким образом, чтоб его лезвие было направлено в сторону кожи. Режущими
движениями рассекается стенка вены, находящаяся под кожей. Что Вы думаете о данной методике? Она применима?

5.И последний вопрос. Несостоятельность перфорантов. Показана операция Линтона (Кохера). При наличии видеоэндоскопической
техники п/о рубцы минимальны. Существует ли метод ликвидации перфорантов, отличный от о. Линтона (для более косметичного эффекта) или его модификации?
эффекта, а то рубец в 20 см оставлять не хотелось бы).

Уважаемый Арслан.
1.Электрокоагуляция в современной флебологии по моим сведениям не применяется.
Раньше применяли, но отказались-как Вы правильно заметили - высока вероятность ожогов.
Вместо электрокоагуляции - лазерная облитерация.
2.Техника Бэбкокка- это стриппинг пах-лодыжка. Перфоранты редко впадают в непосредственной близости от ствола.Поэтому они просто остаются после удаления ствола.Несостоятельные Перфоранты лигируются из отдельных доступов.Турунда это просто Ваш помощник на случай обрыва ствола.
3.Лигатурные методы во время операции не применяются, только в некоторых паллиативных техниках в рамках
безоперационного лечения.
4.Это хуже чем техника Мюллера.
5.Да, существует - из отдельных разрезов (не один огромный), а несколько небольших.
Если есть эндоскопическая стойка - осваивайте технику SEPS.
С уважением, П.М.А.

спасибо за ответы. возможно получу ответы и других участников форума.
все таки на счет электрокоагуляции. если использовать низкое напряжение при относительно большей экспозиции, возможно ли избежать ожогов? и если использовть длинную тонкую иглу в качестве электрода, можно ли использовать эту технику для облитерации мелких вен?
еще тодин вопрос. в нашем институте преподавал Г.Аскерханов (сын Р.П.Аскерханова, сосудистого хирурга). он нас познакомил с паравазальной блокадой смесью Аскерханова (новокаин, 5000 ед гепарина, 50 мг гидрокортизона, 10 мг химотрипсина и антибиотик). Каково ваше мнение на счет данной смеси?

Уважаемый Арслан!
Эта смесь мне знакома по гнойной хирургии - дополнение к консервативной тактике гнойно-воспалительных заболеваний. Только там не было гепарина. И я такую смесь использовал с очень положительным эффектом у данной группы больных.
Что касается электрокоагуляции, то мелкие сосуды более отзывчивы к этому методу. Активно используются тонкие волосоподобные электроды для электрокоагуляции капилляров. А вот в отношении мелких притоков или ретикулярных вен думаю будут проблемы. Конечно, электрокоагуляция вен возможна, но вот с какой травмой для окружающих тканей.
Электрокоагуляция прекрасно работает, но в точечном варианте.
Как Вы представляете электрокоагуляцию ствола БПВ?
А притоки эффективнее склерозировать. Это кстати менее инвазивно.
С уважением, П.М.А.

Скажите пожалуйста, а где и как можно приобрести инструментарий для стриппинга? И каковы средние цены?

Арслан!

Скажите, а у Вас есть книжка "Флебология" 2001 г. издания? Там есть ответы не только на те вопросы, которые Вы задали, но и на многие другие, которые у Вас возникнут в процессе освоения этой науки.
Плюс на сайте в разделе "Врачу" есть список книг, которые неплохо прочитать каждому, кто хочет стать флебологом.

Хочу сказать относительно электрокоагуляции. Она активно применялась в 60-70-е годы прошлого века и была оставлена именно ввиду серьезных побочных реакций, в т.ч. и ожогов, о которых Вы упомянули. Сегодня, пожалуй, применяют активно только микротермокоагуляцию - коагулируют очень мелкие красные телеангиэктазии. Для более крупного, то бишь ретикулярного, варикоза лучше склеротерапии пока ничего не придумали. Ну а для "классического" варикоза - стволового, используют эндовазальную лазерную или ралиочастотную облитерацию. Эффект хороший и осложнений, свойственных электрокогауляции, нет. Кстати, по поводу лазера мы долго дискутировали весной, посмотрите в соответствующей ветке.

Так что, мне кажется экспериментировать с электрокоагуляцией не стоит.

Что касается смеси Аскерханова, то действие ее при тромбофлебитах весьма впечатляющее. Правда, в амбулаторной практике, как правило, удается справится с тромбофлебитом более простыми средствами, но уж если процесс не купируется, то тут сам Бог велел ее применить

Инструмент для стрипинга поищите, набрав в яндексе "набо для микрофлебэктомии". Варианты тут же найдутся. Под рукой у меня телефонов нет, к сожалению.

Задавайте вопросы, Арслан, не стесняйтесь, мы будем рады Вам помочь!

Уважаемый Арслан! Полностью согласен с Игорем Анатольевичем-
первое, что нужно взять в руки по флебологии это как раз монументальное руководство: Флебология 2001. Я начинал знакомится с флебологией с "Хронической венозной недостаточности", Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999 (так скажем конспективная флебология), но тогда не было "Флебологии". А после выхода замечательного руководства - вопросов нет: начинать нужно с этой священной книги.
Кстати,Игорь Анатольевич! Перездавать не собираютесь? Пять лет прошло.
С уважением, П.М.А.

Переиздавать собираемся, м.б. в следующем году (боюсь, что придется кое-кому сильно пострадать ).

Что касается белорусской книги, Арслан, то я ее просматривал, не могу сказать, что это лучший вариант. Но в любом случае читайте, возникнут вопросы, задавайте вопросы, все растолкуем

Уважаемые участники форума! Где можно пройти специализацию по флебологии? В каких клиниках, во сколько это обойдется, и какова продолжительность? Есть ли возможность пройти обучение в Ростове? Возможно ли краткросрочное обучение 2-3 нед оперативной технике? У нас военное учреждение, и поэтому обучатьс именно флебологии меня никогда не отправят просто за ненадобностью в нашем госпитале. Прошу отнестись с пониманием к моей проблеме.

Арслан, обратите внимание на раздел сайта "Повышение квалификации" .

Конечно, за 2-3 недели, что длятся курсы нельзя освоить всю флебологию, но основное представление, несомненно, получите.

Как видите, Арслан, общение в форуме куда продуктивнее частной переписки. Честно говоря, я уже 3 раза набирал Вам письмо, но с удивительным постоянством вмешивались какие-то третьи силы (то свет отключат, то инет оборвется с потерей набранного) и уничтожали плоды моих трудов. Так что теперь набираю в Word отключившись от сети, с автосохранением каждые 5 секунд. Глядишь, так придется к бумажным письмам возвращаться.
Я занялся флебологией в сходных с Вами условиях при полном отсутствии знаний в этой сфере. Впадение перфорант Кокета не в ствол сафены, а в вену Леонардо было для меня откровением. На сегодняшний день могу утверждать, что амбулаторно, под местной анестезией можно качественно оказать хирургическое пособие большинству больных варикозной болезнью, а применение склеротерапии еще больше расширяет наши возможности. Как образно выразился Игорь Анатольевич в топике по ЭВЛК: «шприц, иголка, скальпель, гибкий зонд, ПИН-стриппер, криофлебэкстрактор, минифлебэкстрактор: вот чем набит колчан вольного флеболога». ( я бы криоэкстрактор выложил). Именно доступность освоения и применения современных технологий так привлекательны.
Хочу заметить, что надежной основой последующей работы стало обучение в Москве на базе 1 градской больницы и знакомство с великолепным руководством «Флебология», о котором здесь уже говорили. С таким багажом, как мне кажется, можно начинать.
Позволю себе процитировать принципы хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей(ВБВНК), сформулированные в стандартах диагностики и лечения ВБВНК (приведены в приложении 2 руководства):
1. Устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные;
2. Ликвидация варикозно расширенных поверхностных вен;
3. Неизмененные сегменты БПВ и МПВ целесообразно сохранять;

Вертикальный рефлюкс устраняем удаляя несостоятельные участки стволов БПВ или/и МПВ. Для амб. условий прекрасно подходит инвагинационная техника стриппинга гибким или жестким стриппером. До приобретения пин-стриппера я пользовался гибким зондом Бэбкока со со сьемной головкой. Не менее чем у половины пациентов возможна местная анестезия.
Горизонтальный рефлюкс – прицельная (после УЗ разметки) надфасциальная перевязка перфорант. Не имея такой возможности можно, конечно, ориентироваться на знания анатомии и пальпаторные данные. Эффективность операции будет ниже, вероятность значимого рецидива или прогрессирования ХВН – выше. Но все это достаточно относительно, а зачастую субьективно. Анестезия – местная.
Ликвидация варикозного синдрома – склеротерапия или минифлебэктомия. Эффективны и косметичны. Минифлеб я начинал стоматологическими крючками с круглыми головками разных размеров. Через прокол иглой 18G, конечно, вену не вытянешь, но и более 3-4 мм. ранки не нужны. Анестезия – местная. (Склеро, конечно, без анестезии). Лигатурные методы в наст. время практически не применяются. Методика Нарата в упомянутых стандартах названа ошибочной. Об упомянутом Вами разрушении вен я не говорю – забудьте.
Я бы поставил отдельной строкой кроссэктомию БПВ или МПВ при восходящем поверхностном тромбофлебите. В подавляющем большинстве – местная анестезия.

Трудности возникают при оказании помощи полным пациентам, при запущенных, тяжелых формах ХВН, а так же при большом количестве варикозно измененных притоков. Если местные и регионарные виды анестезии по каким-то причинам неприменимы – отпрвляете пациента в выщестоящее учереждение (ЦРБ и т.п.). Нередко необходимо и полезно этапное лечение.
Еще хотел бы обратить внимание на компрессию. Она нужна практически всегда в том или ином виде, той или иной продолжительности. Чем она качественнее, тем лучше Ваши результаты. Кстати, я с удовольствием и прекрасным эффектом применяю компрессию и в «смежных» случаях амб. хирургии на нижних конечностях.
Ну и напоследок по поводу лекарственных «коктейлей». Хотел бы предостеречь от отношения к таким средствам как к панацее и, тем более, как рутинному назначению. Вообще, чем больше составляющих в смеси, тем непредсказуемее ее поведение и взаимоотношение компонентов.
Всего доброго, Арслан. Начните с простого. Все получится.

Уважаемый Егений! Благодарю Вас за столь подробный ответ! "Флебологию" приобрету чуть позже, как прочту недавно приобретенную книгу. На счет инструментов. Никак не могу найти в инете цены. Видел на одном сайте набор для флебэктомии, но цену не узнал . Думаю, м.б. придется в первое время подружиться с нашим стоматологом ? На счёт учебы. Посоветуйте, как это организовать? Нужно направление ЛПУ? Или нет?

Читая белорусскую книгу, натолкнулся на метод ИНВАГИНАЦИОННОЙ ПОЛУАУТОПЛОМБИРОВКЕ. Хочется спросить, применяет ли кто ее в России и каковы результаты? На "правах" автора темы, позвольте маленький офтоп. Возможно ли применять для лечения геморроя электрокоагуляцию?

Уважаемый Арслан!
Лично я с покупкой инструмента вряд ли помогу - свой я ждал больше полугода. Правда, я имею ввиду европейский (Австрия, кажется - стриппер и крючки Oesh). Кажется в Казани делают крючки по Rameleth. В руках не держал, ориентировался на рекомендации ныне покойного Сергея Владимировича Дергачева (в чьем исполнении и видел впервые минифлебэктомию). Может кто еще подскажет?
Я обещал координаты редакции журнала "Амбулаторная хирургия". Флебологии посвящены номера №2(2) май 2001 и №1(9) февраль 2003. Кажется, осенний выпуск тоже будет по "нашей" теме, но и другие крайне интересны. Контакт: remedium@home.ru. Заказать можно любые номера, как и подписаться.
Что касается проктологии - помотрите ресурсы
и . Не надо изобретать велосипед, если он уже изобретен. Темболее в такой деликатной сфере. Я понимаю, что коагулятор Вам скоро соберут, и его надо где-то применять Оптимальная область - платная косметическая электрокоагуляция папиллом. Их (папиллом) - много. Прибор окупится, и пациенты будут довольны.
Что касается аутопломбировок (или обтурации аутовеной) - есть статьи и в упомянутых журналах, и в руководстве "Флебология". Мне кажется, это скорее поиск, нежели общепринятые методики.