АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые коллеги!

В ходе реализации проекта "Территория безопасности" в одной из крупнейших клиник г.Краснодара, я столкнулась с вопросами врачей, ответы на которые требуют экспертного мнения, за которым и обращаюсь:

1) Какова тактика профилактики ТЭО у пациентов, у которых диагностирован высокий риск послеоперационных тромбозов (часто встречается онкопатология), но при этом операция проходит на Шитовидной и Паращитовидной железах, что обуславливает так же опасность массивного кровотечения?
Средняя продолжительность вмешательства в нашем стационаре - около 1,5 - 2 часов.
Если можно, прошу ссылки на статьи по этой теме.

2) Есть ли необходимость применения гепаринов для профилактики ТЭО при выполнении операций из серии "малой проктологии", а именно: парапроктит, трещины прямой кишки, иссечение свищей и т.д?
Формально - риск может быть высоким по состоянию пациента, но операция продолжается 15-30 минут, активизация наступает быстро.


Благодарю за поддержку.
Юлия Якунина, медицинский представитель компании Санофи-Авентис.

Юлия, добрый день!

Я перенес ветку в раздел "ВТЭО", не возражаете?
Простите, что Ваши вопросы так и остались с известного времени без ответа.

Могу сейчас попытаться ответить только на первый. Я обсудил с коллегами эту ситуацию. Мне и им пока не попадались научные работы на эту тему. Возможно подскажут форумчане что-нибудь. С учетом риска кровотечений, по видимому, следует воспользоваться универсальной рекомендацией - механические методы вначале, в первые дни, затем - антикоагулянты.

Ответ на второй вопрос, каюсь, пока еще не искал. Обещаю исправиться )))

Уважаемая Юлия!
1)Так как Вы сами оценили риск как ВЫСОКИЙ и опастность кровотечения высока, я бы рекомендовал активную тактику профилактики с назначением НМГ.
2) Что касается малой проктологии - думаю малая продолжительность операции и практически быстрая активизация не дают основания прибегать к активной профилактике ВТЭО.

С рисками кровотечения непонятно
Как их определяют при операциях на щитовидной железе и в малой проктологии?
Мне кажется, что они одинаковы.
При высоком риске кровотечения, по данным ACCP, следует проводить только механические методы тромбопрофилактики, а после нивелирования рисков - антикоагулянты.

Онкопатология - это уже высокий риск ВТЭО не ниже 2.

Благодарю всех, кто откликнулся.



Говоря об онкопатологии при операциях на щитовидной железе, я имею в виду конкретных пациентов (общим количеством 5), пролеченных в этом месяце. Операции проводились радикально с иссечением шейных лимфоузлов, что планировалось с самого начала.
Риск ТЭО высокий, это понятно, но как убедить врача, назначить антикоагулянты, ести он пронаблюдал неплохое внутриоперационное кровотечение (до 500 - 1000 мл)? Вот в чем вопрос!

Юлия.

Евгений Аркадьевич, дело в том, что вопрос Юлии возник не из воздуха, а из реальной клинической практики )))

Дефекты хирургического гемостаза - понятие довольно растяжимое. Возраст, опыт, руки, техника у всех разная. Тут есть о чем поспорить ))) Кстати, думаю, что предложение создавать локальные документы связано частично и с этим - на месте, в отделении, проще оценить среднестатистические особенности гемостаза.
К сожалению, мне литературные данные по этому вопросу (эндокринная хирургия) пока не попадались.

По малой проктологии,видимо нужно исходить из возраста - соответственно, операция у пациента старше 60 лет, это умеренный риск, антикоагулянты до полной активизации.

Уважаемый Игорь Анатольевич, я понимаю, что вопросы из клинической практики.
Я совершенно согласен (и было бы странно это оспаривать), что в разных учреждениях будет разная статистика по частоте осложнений и т.п. Но, согласитесь, странный аргумент: "Вы знаете, у меня пока с гемостазом не очень все в порядке, так что я до поры антитромботическую терапию проводить не буду". В конце концов, можно на время операции ограничиться механическими средствами, вплоть до пневмокомпрессионного сапожка на стопу или голень, а НМГ назначить через 12 часов после операции. Кстати, а тотальное эндопротезирование ТБС - "сухая" операция? Не менее кровавая, чем удалить щитовидку. Тем не менее, никто не спорит, что фармакологическая тромбопрофилактика нужна, и существует ряд протоколов, как с предоперационным, так и с послеоперационным назначением антикоагулянтов.
Кстати, я какое-то время был неплохо знаком с работой питерского Центра амбулаторной хирургии и ассистировал в операциях на щитовидной железе, исполняемых Винником Л.Ф. При флебэктомии кровит сильнее
Я прекрасно понимаю и другие реалии нашей клинической практики. Из-за этих реалий до сих пор кто-то не назначает варфарин только потому, что это "крысиный яд", а применение НМГ контролируют по ПТИ.

Но прошу прощение за отвлеченные высказывания. Вопрос был задан не про какое-то конкретное учреждение (понятно, и продолжительность оперирования разная, и режим активизации, и т.п.), а про трмобопрофилактику в "эндокринной хирургии" в целом.

Да-да-да